Credo sia assolutamente un obbligo

"Credo sia assolutamente un obbligo...e non una semplice raccomandazione"

In ambito ospedaliero rivesto il doppio ruolo di Direttore dell'Unità Organizzativa di Chirurgia Maxillo-Facciale dell'ospedale San Filippo Neri di Roma e collaboratore dell'organizzazione internazionale Operation Smile per la cura di bambini affetti da malformazioni facciali congenite, come labioschisi e palatoschisi, in tutto il mondo. 

In Italia Operation Smile ha sviluppato un programma chiamato Smile House: una rete di centri ubicati a Roma, Milano, Vicenza, Ancona, Cagliari e Taranto in cui i bambini affetti da schisi e altre deformità facciali vengono trattati in
collaborazione con il Sistema regionale di assistenza sanitaria dalla diagnosi, prenatale o neonatale, fino a crescita conclusa. Sono inoltre il Direttore di Smile House Roma, con sede presso l'ospedale San Filippo Neri, dove lavoro. 

Con il mio team eseguiamo due interventi chirurgici per sala operatoria a settimana, per un totale di circa 700 operazioni all'anno e un minimo di 70 interventi al mese. 

Il COVID-19 ha avuto un doppio impatto in Italia, con una prima ondata che ha colpito il paese tra febbraio e giugno causando una reale emergenza, seguita da una seconda ondata nel gennaio 2021. L'ospedale non è stato interessato direttamente dalla prima ondata, gestendo l'emergenza solo in seconda battuta, e avendo accolto non più di 20-25 casi COVID, non è stato colpito così pesantemente. Tuttavia, siamo stati comunque costretti a sospendere gli interventi di chirurgia elettiva. Nell'ottobre 2020, l'ospedale ha interrotto l'attività chirurgica elettiva, continuando a garantire solo la gestione delle emergenze, quindi esclusivamente i casi traumatici e i casi oncologici più gravi.  

Con l'emergenza COVID, abbiamo dovuto completamente ripensare le modalità di accesso ad ambulatori e sale operatorie. Specialmente durante la prima ondata, tutti i pazienti erano considerati a rischio e dovevano essere sottoposti al test per garantire la massima protezione di chiunque si trovasse all'interno dell'ospedale. Un'altra sfida riguarda il modo con cui garantire la protezione di pazienti, genitori e staff medico in ogni ambiente, dall'ambulatorio alla sala operatoria, e perfino fuori nel mondo. In qualità di collaboratore dell'organizzazione internazionale Operation Smile, sono stato fortemente coinvolto nella ricerca di soluzioni per la ripresa dell'attività chirurgica.

In quel momento, la comunità internazionale è stata gravemente colpita, e non solo in Italia. Siamo infatti stati obbligati a sospendere gli interventi di chirurgia elettiva in altri 70 paesi. 

L'impatto principale ruota intorno a questa questione chiave: "come possiamo proteggere l'intera comunità coinvolta nel trattamento di pazienti affetti da malformazioni facciali e di qualsiasi altro paziente che necessita di un intervento maxillofacciale." 

In che modo il Covid-19 ha influito sul numero di interventi che avete eseguito? 

L'ospedale si è mostrato molto ben preparato ad affrontare la seconda ondata dell'emergenza, motivo per cui continuiamo a eseguire interventi di chirurgia elettiva dalla fine di ottobre. All'inizio della seconda ondata, l'ospedale è stato completamente convertito in un centro COVID. Pertanto, ci si è concentrati sull'identificazione di diverse soluzioni per continuare a svolgere interventi elettivi. 

Gran parte dell'attività chirurgica è stata trasferita in cliniche private, con un impegno verso il sistema sanitario pubblico che ha consentito a me e al mio team di ricevere pazienti all'interno di un percorso sicuro con la stessa qualità e lo stesso tipo di trattamento. In sostanza, si è trattato di organizzare sessioni chirurgiche separate all'esterno dell'ospedale, in una clinica privata.

Secondo me, nei prossimi 6-12 mesi, la sfida principale riguarderà il modo in cui far ripartire l'attività chirurgica e organizzare gli spazi nella sala operatoria e nelle cliniche. Sfortunatamente, nel nostro ospedale la lista d'attesa è cresciuta notevolmente tra la 1a e la 2a ondata. Abbiamo individuato una soluzione temporanea che prevede di indirizzare i pazienti che necessitano di interventi tempestivi e trattamenti primari per deformità facciali, traumi o tumori dagli ospedali alle cliniche private. 

Non abbiamo interrotto i servizi clinici né le consulenze e continueremo a ricevere i pazienti di altri ospedali e aree. Ciò significa che la lista d'attesa sta crescendo enormemente, mettendo a dura prova la capacità di rivedere questo elenco e di controllare tutti i pazienti. 

Quali sono le raccomandazioni dell'ospedale relative all'uso di dispositivi di protezione individuale (PPE) a causa del COVID-19?

Stiamo seguendo le stesse regole adottate in tutti gli ospedali. Ciononostante, anche prima della pandemia di COVID 19, eravamo abituati a utilizzare PPE per i genitori dei pazienti e per lo staff medico. Il rischio di infezione, specialmente nel trattamento di bambini, è estremamente elevato. La protezione è fondamentale ed è considerata della massima importanza non solo dall'organizzazione Operations Smile, ma anche dall'Unità Organizzativa di Chirurgia Maxillo-Facciale dell'ospedale.

Anche prima del COVID-19, all'interno dell'ospedale già venivano controllate regolarmente le condizioni sanitarie generali e tutto il personale doveva indossare una mascherina, soprattutto in caso di contatto con uno dei bambini. Non era ancora obbligatorio l'uso della mascherina per visitare i pazienti per pochi secondi. 

Oggi tutti gli operatori all'interno dell'ospedale devono indossare una mascherina FFP2 in ogni momento. Chirurghi e personale infermieristico che accedono in ospedale devono essere controllati e indossare le protezioni, come tutti i pazienti. L'ospedale è molto severo e ha adottato un gran numero di procedure e processi per ridurre il rischio di infezione, oltre all'uso obbligatorio di PPE.

Ovviamente, un chirurgo maxillofacciale deve poter controllare il viso del paziente, che dovrà quindi rimuovere la mascherina. Di conseguenza, dallo scoppio della pandemia, l'attenzione per la protezione dell'operatore si è enormemente intensificata, determinando la necessità di una tutela maggiore rispetto al passato. È molto difficile stabilire il rischio effettivo di ogni nuovo paziente proveniente dall'esterno. Il paziente ha viaggiato in treno, metropolitana, da quanto tempo sta utilizzando la mascherina che indossa? Quando i pazienti arrivano in ospedale tramite ambulatorio, è semplice, ma allo stesso tempo difficile, rispondere a queste domande. Nei casi in cui i pazienti arrivano direttamente attraverso la sala operatoria, vengono obbligatoriamente sottoposti a un test molecolare standard per COVID-19. Quando un paziente arriva tramite ambulatorio, l'unico riferimento è un semplice rilevamento della temperatura corporea. Se un soggetto è asintomatico, è semplicemente impossibile conoscere il rischio effettivo di infezione. 

Su mia raccomandazione, l'ospedale adotterà un regolamento aggiuntivo applicabile a ogni tipo di attività organizzata rivolta ai bambini in tutte le cliniche private con le quali stiamo attualmente collaborando. Ogni persona interessata, come genitori, bambini e tutti gli operatori, devono essere sottoposti al test per entrare in ospedale. Questa procedura è obbligatoria e interessa chiunque debba accedere all'interno della struttura, anche solo per portare qualcosa dall'esterno. A questo scopo, il nuovo test rapido si è rivelato molto efficace e un ottimo indicatore di rischio.

Per i pazienti resterà obbligatorio il test molecolare normale per COVID-19. Specialmente in caso di bambini, il rischio correlato all'anestesia è molto alto in caso di positività accertata. Un test rapido non è sufficiente per i miei pazienti. In ogni caso, la sala operatoria predisporrà i mezzi di protezione che sarebbero necessari laddove tutti i pazienti risultassero positivi, adottando il massimo livello di sicurezza.

Nei casi traumatici, i pazienti vengono sottoposti a un test molecolare relativo per COVID-19 effettuato all'arrivo. In ogni caso, raccomando vivamente a ogni operatore di considerare tutti i
pazienti come positivi al test e di indossare PPE in base alle raccomandazioni. Anche se il PPE basato su casco non è un dispositivo per la protezione delle vie respiratorie, ne raccomandiamo l'utilizzo aggiuntivo.

In generale, anche se sono già vaccinato contro il COVID e potrei considerarmi più o meno protetto contro l'infezione per i prossimi sei mesi, io e i miei colleghi dobbiamo considerare tutte queste disposizioni non solo per il COVID, ma anche per eventuali altri tipi futuri di infezioni.
Qualcosa è cambiato e questo deve far modificare la nostra percezione dei rischi. Insisto fermamente sulla necessità di cambiare il nostro comportamento futuro se vogliamo scongiurare il COVID o qualsiasi altro tipo di infezione che potrebbe rappresentare un problema per pazienti o operatori. L'insorgenza dell'infezione da COVID ha imposto a tutti un cambio di mentalità, che si è trasformato in una assoluta necessità.

Ciò è ancora più importante se si considera l'attività umanitaria che svolgiamo in tutto il mondo. La realizzazione di una normale missione come quelle organizzate da Operation Smile in passato, nelle quali eravamo in grado di assistere 2.000 persone in un'area ugualmente piccola con controllo dei pazienti e monitoraggio del rischio di infezione, è diventata praticamente impossibile oggi. Allo stesso tempo, è impossibile pensare di interrompere l'attività chirurgica.

Siamo alla ricerca di una soluzione che aumenti la possibilità di stabilire un percorso sicuro per tutti quei pazienti. È necessario un drastico cambiamento, non solo per quanto riguarda l'uso di PPE, ma anche l'intero percorso in sé, che deve essere completamente ripensato. Ciò è particolarmente importante se si considera che per le attività di Operation Smile si riuniscono chirurghi provenienti da varie parti del mondo. Se non sei adeguatamente protetto, c'è il forte rischio che tu possa diffondere le infezioni in tutto il mondo. Per tale motivo, fin dallo scorso marzo, Operation Smile International è stata costretta a sospendere l'attività in oltre 70 paesi. Sfortunatamente, ciò ha causato la perdita di circa 10.000 bambini nel 2020. 10.000 bambini che non abbiamo potuto curare e assistere. Si può solo immaginare cosa significhi avere 10.000 bambini che non possono ricevere cure adeguate e tempestive.

È estremamente triste per i nostri pazienti.

Da marzo 2020, abbiamo iniziato a organizzare incontri con altri colleghi. Insieme abbiamo creato un gruppo di lavoro e un manuale di standard terapeutici post COVID. Stiamo diffondendo la nostra esperienza acquisita in Italia, condividendola con molti paesi. Tutti i miei colleghi stanno adottando le stesse regole e gli stessi standard che stiamo seguendo qui per proteggere i pazienti, i genitori e gli operatori. In alcuni paesi, si stanno riavviando le procedure con l'aggiunta di standard che includono i nostri suggerimenti riguardanti non solo l'uso di una mascherina in una specifica situazione, ma anche l'adozione di dispositivi con casco e altri tipi di protezione per l'operatore.

Nella specialità di chirurgia maxillofacciale, utilizziamo in genere strumenti specifici che producono il principale veicolo di diffusione dell'infezione, l'aerosol. Gli aerosol vengono prodotti tramite trapani, elettrocauteri e altri metodi. In genere usiamo i trapani non solo in sala operatoria ma anche in ambulatorio. Pertanto, in ambulatorio è ora obbligatorio utilizzare una specifica protezione per evitare che l'operatore entri in contatto direttamente con l'aerosol. Il rischio è molto alto. Anche per gli anestesisti è davvero importante proteggersi, perché
in fase di intubazione l'operatore si avvicina al massimo alla bocca dei pazienti, che respirano in modo incontrollato. Gli anestesisti sono esposti a un rischio maggiore di infezione, specialmente nelle emergenze.

È a conoscenza di eventuali linee guida nella comunità dei chirurghi maxillofacciali relative all'uso di dispositivi di protezione individuale prima del COVID-19? In che modo sono cambiate a causa del COVID-19?

Nella comunità dei chirurghi maxillofacciali non esistono linee guida specifiche. Tuttavia, abbiamo scritto un manuale rivolto a ogni tipo di operatore coinvolto nell'attività chirurgica con l'organizzazione di Operation Smile. Questo manuale è essenzialmente un elenco completo di tutti i regolamenti da osservare per ogni tipo di operatore. Qualsiasi attività per bambini e altri pazienti sottoposti a interventi chirurgici dalla nostra organizzazione è consentita solo in caso di osservanza di tutti questi regolamenti.

Siamo molto severi per quanto riguarda il rispetto di questi regolamenti. La nostra comunità scientifica in Operation Smile li redige e aggiorna ogni due anni per garantire che tutti seguano le stesse disposizioni, abbiano gli stessi obiettivi e utilizzino la stessa condotta durante questo tipo di chirurgia.

Faccio anche parte della Società Europea di Chirurgia Cranio-Maxillo-Facciale e sono un membro della Associazione Italiana Chirurghi Maxillo-Facciali. Queste associazioni non prevedono attualmente regolamenti specifici. Ci sono diversi gruppi che suggeriscono modalità di adozione delle nuove disposizioni post-pandemia, ma non c'è alcun regolamento specifico condiviso con l'intera comunità.

Quando ha acquisito dimestichezza con i dispositivi di protezione individuale basati su casco?

Ho provato personalmente questa attrezzatura nella mia sala operatoria, insieme a un paio di nostri chirurghi ortopedici. Inizialmente avevo l'impressione che questi PPE basati su casco potessero proteggere dagli aerosol anche se ora so che non hanno questa funzione perché non sono dispositivi respiratori.

In che modo la sua opinione sui dispositivi di protezione individuale basati su casco è cambiata da quando ha iniziato a usarli? 

Trovo questi dispositivi estremamente utili perché offrono un ampio campo visivo e sono estremamente comodi. Mi sembra addirittura di non indossare alcun casco. Sono pratici e molto facili da utilizzare per le mie esigenze specifiche. Credo davvero che i dispositivi di protezione individuale basati su casco siano un'ottima opzione protettiva. 

Con quale frequenza utilizza i dispositivi di protezione individuale basati su casco e per quali tipi di procedure?

Stiamo attualmente utilizzando questi dispositivi per tutti gli interventi di chirurgia ortognatica, tutti i casi traumatici e tutte le malformazioni craniofacciali. Ogni volta che impiego un trapano o ritengo sia necessario usare un elettrocauterio, per un intervallo breve o lungo, per interventi minori o maggiori, utilizzo un dispositivo di protezione individuale basato su casco. In totale, usiamo questo tipo di dispositivi per l'80% dei nostri casi. L'impiego di dispositivi di protezione individuale basati su casco è diventato obbligatorio per noi nel nostro ospedale.

Utilizza i dispositivi di protezione individuale basati su casco in combinazione con altri tipi di protezioni, come mascherine FFP2/FFP3? Siamo consapevoli del fatto che indossare mascherine FFP2 in ospedale sia una regola generale, non solo in sala operatoria. C'è altro? Altri requisiti?

Quando indosso i dispositivi di protezione individuale basati su casco, sotto utilizzo in genere una mascherina chirurgica. A prescindere che si indossi un PPE basato su casco o meno, è ancora obbligatorio utilizzare una FFP2. La FFP2 è un sistema di protezione bilaterale, che permette di proteggere gli altri mentre proteggiamo noi stessi. 

Che tipo di protezione si aspetta dai dispositivi di protezione individuale basati su casco?

Quando penso a questi dispositivi, mi aspetto la massima barriera protettiva da fluidi. Credo davvero che i dispositivi di protezione individuale basati su casco debbano rappresentare lo standard per il futuro. 

Qual è stata la prima impressione quando ha iniziato a usare i dispositivi di protezione individuale basati su casco ed è cambiata nel tempo? Come si sente oggi quando li utilizza?

Quando abbiamo iniziato a utilizzare questi dispositivi eravamo preoccupati del fatto di dover indossare qualcosa in testa, nonostante l'abitudine a usare lampade frontali, occhiali con luce e altri strumenti.

L'ampia visiera è molto trasparente e incredibilmente luminosa. Non si è mai appannata, internamente o esternamente, il che è fantastico.

Un altro aspetto che mi preoccupava riguardava la respirazione e la temperatura all'interno del casco. A volte in sala operatoria sudiamo anche senza casco. Ma onestamente, credo sia effettivamente molto più comodo indossare il dispositivo di protezione individuale basato su casco. Offre una ventilazione costante e la regolazione della temperatura interna.

Sono molto a mio agio con questo tipo di dispositivo.

Secondo la mia opinione, e quella del mio ospedale, l'impiego di dispositivi di protezione individuale basati su casco non è una raccomandazione... nella mia unità è un obbligo!

In ospedale l'utilizzo di dispositivi di protezione individuale basati su casco è obbligatorio. In mancanza di tali strumenti, non è consentito eseguire alcun intervento maxillofacciale. Anche per un'estrazione dentale in ambulatorio, l'uso di tali dispositivi è obbligatorio non solo per i chirurghi ma anche per il personale infermieristico. In loro assenza, non autorizzerò l'operazione. 

Quali sono le sue aspettative relativamente all'uso di dispositivi di protezione individuale post-COVID-19?

Come accennato in precedenza, penso che l'uso di dispositivi di protezione individuale debba essere obbligatorio perché non possiamo sapere con quali infezioni potremmo doverci confrontare. Dobbiamo imparare dalla nostra esperienza con la pandemia di COVID-19. Non riguarda solo il modo in cui ci proteggiamo dal COVID, ma anche da qualsiasi rischio infettivo. Per un chirurgo, indossare o meno dispositivi di protezione individuale basati su casco non fa alcuna differenza. Sono a mio agio e impiego solo pochi minuti per indossarli e predispormi a usarli. La reticenza mostrata ricorda quella manifestata quando era entrato in vigore l'obbligo delle cinture di sicurezza o un altro tipo di casco per moto, ad esempio. Allora nessuno voleva utilizzarlo, nessuno voleva indossarlo, ma oggi... non solo è
obbligatorio, ma non potremmo mai immaginare di non usarlo.

Se ripensiamo a 20 anni fa, le persone non indossavano mascherine chirurgiche neanche in sala operatoria o le utilizzavano senza coprire il naso. Anche questi standard e le nostre abitudini al riguardo sono cambiati. È tutta una questione di cambio di abitudini. Se non modifichiamo le nostre abitudini, la situazione resterà invariata e il rischio non scomparirà mai!

Quali sono ora le sue aspettative relativamente all'uso di dispositivi di protezione individuale nella sua comunità di chirurghi maxillofacciali dopo il COVID-19? Le abitudini dei chirurghi cambieranno?

La sfida con la comunità è di garantire che il cambiamento venga percepito come positivo. Ad esempio, posso controllare la rete che coinvolge Smile House perché Smile House è un progetto che stiamo sviluppando qui in Italia. Si tratta di prendere un impegno tra l'ospedale, un ospedale pubblico e Operation Smile. All'interno della rete abbiamo la capacità di condividere e adottare regolamenti comuni, potendo così proteggere l'intero percorso. In futuro, questi saranno gli standard della comunità globale di Operation Smile.

In genere i pazienti richiedono l'uso di dispositivi di protezione individuale da parte del team chirurgico per creare una barriera che li protegga?

Non è una richiesta abituale dei pazienti. In sala operatoria i pazienti non mi vedono prima dell'intervento perché sono sotto anestesia. Viceversa, i pazienti mi vedono con altri operatori in ambulatorio dove, dopo un'iniziale sorpresa, si mostrano in genere molto contenti di sapere che stiamo adottando misure protettive così importanti.  

In ambulatorio, in assenza di una richiesta da parte dei pazienti, è certamente possibile agire di propria iniziativa, visto che le reazioni sono sempre positive.

In genere informa i suoi pazienti sui dispositivi di protezione individuale che lei e il suo team chirurgico utilizzate durante gli interventi?

Nell'attività privata è normale condividere l'elenco di dispositivi di protezione individuale che utilizziamo così come illustrare le regole generali adottate per prevenire il rischio di infezioni. I pazienti lo apprezzano davvero. Li fa sentire più a proprio agio e sicuri.

Tutti i pazienti, i miei amici di vecchia data e tutte le persone che hanno visto le immagini in cui indosso un dispositivo di protezione individuale basato su casco sono rimasti molto sorpresi all'inizio. Sanno tutti molto bene
che cerchiamo sempre di adottare la migliore protezione per pazienti e operatori, ma all'inizio è stato comunque strano per loro. Tuttavia, le reazioni sono state estremamente positive. Sono molto felici di sapere che siamo sempre alla ricerca di protezioni specifiche perché, seguendo solo i regolamenti generali, potresti dare l'impressione di limitarti a rispettare la legge. Al contrario, se mentre ti preoccupi della tua protezione e di quella dei tuoi pazienti fai qualcosa in più, questo viene realmente apprezzato.

Per me e il mio team ha poco senso svolgere le nostre attività se non ci prendiamo cura dei nostri pazienti. 

Dr. Domenico Scopelliti - Direttore dell’Unità Organizzativa di Chirurgia Maxillo – Facciale 

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Se mentre ti preoccupi della tua protezione e di quella dei tuoi pazienti fai qualcosa in più, questo viene realmente apprezzato. 

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- Dr. Scopelliti -